Wniosek o dofinansowanie zadania w zakresie studenckiej/doktoranckiej działalności naukowej, kulturalnej i sportowej

"*" oznacza pola wymagane

Cechy zadania

Nazwa organizacji studenckiej*

Numer konta KU AZS

Numer konta URSS

Numer konta STN

Numer konta Młoda Farmacja

Numer konta ŁTSML

Numer konta IFMSA

Numer konta IAESTE

Numer konta RSD

Numer konta Chór UMED

Numer konta PTSS

Numer konta PTSF

Numer konta Samorząd Studentów w języku angielskim

Numer konta Rady Podchorążych

Numer konta EMSA ŁÓDŹ

Numer konta AMSA ŁÓDŹ

Rozpoczęcie realizacji zadania*

Zakończenie realizacji zadania*

Liczba uczestników obejmujących dofinansowanie*

Miejsce realizacji zadania*

Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania*

Całkowity przewidywany koszt na uczestnika*

Cel realizacji zadania*

Integracja/szkolenie

Rozwój naukowy/delegacja krajowa, zagraniczna

Sprzęt/materiały biurowe

Promocja

Zakupy okolicznościowe

Wynajem

Transport

Obóz

Zakres zadania i jego charakterystyka (opis) oraz inne informacje*

Źródła finansowania

1) źródło zewnętrzne - z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, z opłat uczestników i innych (np. sponsor) – kwota PLN:

źródło zewnętrzne*

2) źródło wewnętrzne i zakres dofinansowania – kwota w PLN:

wydruki (np. certyfikaty, plakaty, ulotki, identyfikatory)

zakup nagród książkowych

zakup nagród

gadżety reklamowe (smycze, kubki, długopisy, odzież reklamowa, etc)

dofinansowanie opłaty konferencyjnej

wpisowe zawodników

transportu

zakup artykułów spożywczych

zakup materiałów biurowych

dofinansowanie organizacji szkoleń/warsztatów/konferencji

sprzęt sportowy ( m.in. odzież sportowa)

na wyjazd/delegacja (np.: konferencje/zjazd, szkolenia opłata za transport)

obsługa techniczna/informatyczna (IT)

nocleg

inne usługi promocyjne (produkcja spotów, zakup reklam w Internecie/gazeta/czasopismo)

inne (podaj jakie)

Inne kwota*

Podsumowanie

Łączna kwota źródła wewnętrznego (dofinansowania):*

Łączna kwota źródeł finansowania (źródło wewnętrze oraz zewnętrze):*

Wnioskodawca

Imię i nazwisko wnioskodawcy*

Adres e-mail*

Telefon kontaktowy*

Obecnie studiuje na roku*

Imię i nazwisko przewodniczącego org. studenckiej/prezesa AZS*

Kontakt:

Biuro Obsługi Studiów
Dział Rekrutacji i Kształcenia
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
pl. Hallera 1b
90-647 Łódź

Sylwia Zembrzucka
Samodzielny referent ds. organizacji studenckich
email: sylwia.zembrzucka@umed.lodz.pl
tel: 885 246 343

A- A A+

Kontrast Kontrast

Szukaj

Facebook

Twitter